Formulir Permohonan Visa Umroh Mandiri

Silahkan isi formulir berikut ini dengan data yang valid

Nama Lengkap

Sesuai Paspor, tanpa gelar

NIK

Tempat Lahir

Berlaku tangan di

Tanggal Lahir

Nama Ayah Kandung

Nomor Paspor

Berlaku sampai

tanggal akhir masa berlaku paspor

Tempat dikeluarkan

imigrasi yang mengeluarkan paspor

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Alamat lengkap

Nomor WA

Bekerja di perusahaan?

Nama Keluarga

untuk kontak darurat

Nomor WA Keluarga

untuk kontak darurat

Tanggal Keberangkatan

isi sesuai tanggal keberangkatan di tiket pesawat

Tanggal Kepulangan

isi sesuai tanggal kepulangan di tiket pesawat

Checkboxes

Dengan ini saya telah setuju dan akan mematuhi segala syarat dan ketentuan dari program ini tanpa ada paksaan maupun intimidasi dari pihak manapun. *

Tidak akan melakukan Overstay (tinggal melebihi ijin masa tinggal Visa)/Melarikan diri/bekerja/menyalahgunakan ijin tinggal di Saudi Arabia. Jika melakukan Hal-hal Tersebut bersedia membayar denda sebesar SAR 50.000 (lima puluh ribu saudi real) atau senilai Rp 200.000.000 (dua ratus juta rupiah).

Apabila Jamaah mengalami Rawat Inap maupun Meninggal maka seluruh biaya pengurusannya di tanggung oleh Jamaah atau keluarganya.

Apabila menggunakan Transportasi (Naqobah) dari Nusuk maka tagihan yang masuk ditanggung Oleh Jamaah.

Tanda tangan digital

Clear Signature

*maksimalkan tanda tangan sesuai tanda tangan asli

Tempat/lokasi tanda tangan

isi dengan kota asal anda